Formulari prova d’imatge

VETERINARI REMITENT
Clínica:
Veterinari responsable:
Telèfon:
Correu electrònic:

PACIENT
Nom del tutor:
Telèfon del tutor:
DNI del tutor:

Nom:
Espècie:
Raça:
Sexe: masclefemella

Data de naixement:
Pes:

Motiu de referència:
Història clínica/exploració física/proves:
Diagnòstic presumpte:
Tractament i medicacions:

Localització de la lesió:

Localització de l'estudi ecografia:
TòraxAbdomenMusculoesquelèticEcocardiografiaAltres

Localització de l'estudi radiografies:
Tòrax (CV+LL)Tòrax oncològic (DV+LLD+LLI)Abdomen (VD+LL)
Les radiografies generals han de tenir un mínim de 2 projeccions. Les radiografies per a casos d’oncologia han de tenir un mínim de 3 projeccions.

Xip – En els estudis de ressonància de columna, pot ser necessari extreure el xip temporalment per a realitzar l’estudi.

Lliurament de l'informe:
Estàndard (48 hores)Prioritari (24 hores)Urgent (4 hores)
Si voleu l'informe en 4 hores o 24 hores, això es reflectirà en el pressupost amb un cost addicional.

Adjunta fitxer:
AnalíticaImatgesAltres

CONSENTIMENT PER AL TRACTAMENT DE DADES PERSONALS
Evidensia Assets S.L.U. és el Responsable del tractament de les dades personals de l'Usuari i l'informa que aquestes dades es tractaran de conformitat amb el Reglament (UE) 2016/679, de 27 d'abril (GDPR), i la Llei Orgànica 3/2018, de 5 de desembre (LOPDGDD), per la qual cosa se li facilita la següent informació sobre el tractament:
Finalitats i legitimació del tractament: prestació de serveis veterinaris, estudi i assessorament de casos clínics referits (per interès legítim del responsable, art. 6.1.f GDPR) i enviament de comunicacions sobre els nostres serveis (amb el consentiment de l'interessat, art. 6.1.a GDPR).
Criteris de conservació de les dades: es conservaran durant no més temps del necessari per mantenir la finalitat del tractament o mentre existeixin prescripcions legals que en dictaminin la custòdia. Quan ja no siguin necessàries, se suprimiran amb mesures de seguretat adequades per garantir-ne l'anonimització o la destrucció total.
Comunicació de les dades: no es comunicaran dades a tercers, excepte per obligació legal.
Drets de l'Usuari: dret a retirar el consentiment en qualsevol moment, dret d'accés, rectificació, portabilitat i supressió de les seves dades, i de limitació o oposició al seu tractament. Dret a presentar una reclamació davant l'Autoritat de control (www.aepd.es) si considera que el tractament no s'ajusta a la normativa vigent.
Dades de contacte per exercir els seus drets: Correu electrònic: privacidad@ivcevidensia.com
Per continuar, heu d'acceptar que heu llegit i esteu conformes amb la clàusula anterior.

  ACCEPTAR